Bonaventura Clotet
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23/04/2024
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Un estudio liderado por el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las ITS y Sida de Cataluña (CEEISCAT), la Fundación Lucha contra las Infecciones (FLI) y la Odense University Hospital (OUH) realizado en el marco de la Cohorte PISCIS de personas que viven con el VIH en Cataluña y las Islas Baleares concluye que el número de CD4 que una persona con VIH es capaz de recuperar durante los dos primeros años desde el inicio del tratamiento es un indicador mucho más escrupiloso para evaluar su pronóstico a largo plazo que el recuento de CD4 basal.
El estudio ha estado liderado por la médica Raquel Martin-Iguacel, médico adjunto del Departamento de Enfermedades Infecciosas en el Hospital Universitario de Odense e investigadora del CEEISCAT, bajo la dirección del Dr. Josep M. Llibre, Médico adjunto e investigador del Servicio de Enfermedades Infecciosas – VIH del Hospital Germans Trias i Pujol y de la Fundación Lucha contra las Infecciones, y ha sido publicado en la revista eClinicalMedicine (The Lancet Discovery Science) con un factor de impacto de 17 puntos.
«Sabemos que las personas que son diagnosticadas a tiempo e inician el tratamiento antirretroviral en una fase precoz tienen una esperanza de vida similar a la de la población general. Nuestro estudio muestra que una gran fracción de pacientes diagnosticados tardíamente, experimentan una buena respuesta inmunológica en los primeros dos años, consiguiendo la misma supervivencia a largo plazo que los diagnosticados precozmente. Asimismo, la elección de la medicación parece ser un parámetro importante para el pronóstico de estos pacientes. El estudio muestra que el uso de regímenes basados en los Inhibidores de la Integrasa (INSTI) se asocia con una recuperación inmunológica significativamente mejor en los pacientes después de dos años y, por último, un mejor pronóstico para la supervivencia a largo plazo», apunta la médica Raquel Martin-Iguacel, investigadora principal del estudio realizado en el marco de su tesis doctoral en la universidad SDU de Dinamarca.
Antecedentes
La morbilidad y mortalidad asociadas al VIH han disminuido drásticamente desde la introducción del tratamiento antirretroviral (TAR) en 1996. Hoy en día, las personas que viven con VIH diagnosticadas oportunamente y que comienzan un tratamiento con un recuento de CD4 ≥350 cielo células/μL, sin enfermedades definitorias de SIDA u otros factores de riesgo importantes, tienen una esperanza de vida cercana a la población general. Sin embargo, a pesar de los enormes avances conseguidos en este campo, aproximadamente la mitad de las personas en Europa se siguen diagnosticando en una fase tardía de la enfermedad, definida como un recuento de células CD4 por debajo de 350 células/μL o con una enfermedad definitoria de SIDA independientemente del recuento de CD4.
Este diagnóstico tardío del VIH reduce significativamente la esperanza de vida a la vez que aumenta la frecuencia de las comorbilidades relacionadas con el VIH, se asocia con mayores costes sanitarios y con mayor riesgo de transmisión a la población antes del diagnóstico. Además, del 10 al 29% de los casos que se presentan tarde no logran una recuperación inmune satisfactoria. Estos pacientes, clasificados como “no responsivos inmunológicos”, presentan una mayor mortalidad y un mayor riesgo de desarrollar comorbilidades.
«A menudo, la cifra de linfocitos CD4 en esta población diagnosticada tardíamente es utilizada como un marcador de pronóstico a largo plazo. Nuestro estudio demuestra que la cifra de CD4 a los 2 años constituye un marcador pronóstico a largo plazo mucho más escrupuloso que la cifra basal. Esto tiene implicaciones tanto para la información pronóstica que se le da al nuevo diagnosticado como para la salud pública» añade el doctor Josep M. Llibre, director de la tesis doctoral de Martin-Iguacel.
Varios estudios observacionales de presentadores tardíos, personas con un diagnóstico tardío, han reportado altas tasas de mortalidad durante el primer año después del diagnóstico de VIH, principalmente debido a las condiciones avanzadas definitorias de sida presentes en ese momento, pero estas tasas tienden a disminuir después de este período. Así, el recuento de CD4 al inicio del TAR podría no predecir con precisión la supervivencia a largo plazo de estos pacientes, ya que la estimación podría verse distorsionada por este período inicial de alta mortalidad. Este estudio explora la eficacia de un predictor temprano para la supervivencia a largo plazo después del inicio del TAR, eliminando ese tiempo inicial de alto riesgo. Además, la influencia del TAR inicial en el pronóstico de los presentadores tardíos está poco explorado. Diversos estudios han descrito que el TAR con regímenes basados en inhibidores de la integrasa (INSTI) podría estar asociado con una mejor respuesta inmune con una mayor ganancia de CD4, pero esto no se ha evaluado específicamente en presentadores tardíos o si podría tener un efecto a la supervivencia a largo plazo en estos pacientes.
En el marco de la Cohorte PISCIS, cohorte prospectiva y multicéntrica de personas que viven con el VIH, se ha investigado si el recuento de células CD4 dos años después del inicio del TAR era un buen predictor de supervivencia a largo plazo en personas con diagnóstico tardío en comparación con un grupo de personas con diagnóstico precoz. Se ha estudiado la respuesta inmune a los dos años y se ha explorado los determinantes de la supervivencia en estos pacientes, incluido el potencial impacto del INSTI como régimen de primera línea. Asimismo, se han evaluado los predictores de la recuperación inmune adecuada durante este período.
Estudio de la población
Se examinó la cohorte PISCIS para personas que viven con el VIH mayores de 18 años sin tratamiento, que iniciaron el TAR entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de junio de 2019. De éstos, se incluyeron todos los supervivientes de 2 años con seguimiento activo y conteo de células CD4 disponible en ambos casos, el inicio del TAR y dos años después del inicio del tratamiento.
Resultados
En el estudio, los investigadores encuentran que la recuperación del recuento de CD4 a los dos años es un buen predictor precoz de la mortalidad a largo plazo, independientemente del recuento de células CD4 al inicio del TAR. Pese al inicio tardío del TAR, casi la mitad de los pacientes diagnosticados tardíamente que sobrevivían en los dos primeros años consiguieron un recuento de células CD4 superior a 500 células/μL a los dos años con una supervivencia comparable a los diagnosticados precozmente. Asimismo, la exposición a un TAR basado en INSTI durante los dos primeros años se asoció con una mejor recuperación inmune a los dos años y una mejor supervivencia a largo plazo.
Los resultados del estudio apuntan a que la recuperación inmunológica temprana es muy importante para el pronóstico del presentador tardío y apoyan el posicionamiento de INSTI como TAR de primera línea en estos pacientes. Es muy importante señalar también que sigue existiendo la necesidad de sumar esfuerzos adicionales para hacer efectivo un diagnóstico precoz del VIH a todos o a la mayoría de los pacientes.
Este trabajo contó con el apoyo de becas de la Universidad Southern Denmark de Dinamarca, la fundación danesa del sida y fondos regionales públicos de la región Syddanmark de Dinamarca y una beca del Instituto de Investigaciones Biomédicas Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). El estudio fue impulsado por investigadores y, por tanto, independiente de cualquier empresa farmacéutica. Las fuentes de financiación no participaron en el diseño del estudio, la recogida de datos, los análisis, la redacción de informes o la decisión de enviar el documento.
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